11名婴儿和1名母亲的死亡是由于“严重功能失调”产科单元的失败所致,一项独立调查发现,对Furness综合医院200多例病例的调查发现了一系列“各级”失败案例,不必要的死亡已经造成今天宣布的这项调查结果对于许多家庭来说已经很长时间了,这些家庭发生了一系列令人震惊的问题,其中包括大学医院莫克姆贝信托基金会的一系列神秘死亡事件

2004年至2013年期间,Numb在坎布里亚郡Barrow的信托不符合临床能力标准,不同职员群体之间的工作关系极差,一再未能正确调查不良事件并汲取教训在每个级别都注意到了失败 - 从产科单位到那些负责管理和监督信托的负责人负责管理该单位的Bill Kirkup博士,他主持了大学莫克姆医院医院信托表示,他的报告详细描述了一个“令人不安的事件链”,导致对母亲和婴儿的可避免的伤害他说:“接下来的是一种未能认识到问题的性质和严重性的模式,在某些情况下,否认任何问题的存在,以及一系列错失的干预机会,几乎涉及到NHS的每一个级别“如果有这些机会被采用,照顾和不必要的死亡失败的顺序可能已被打破”事实上,他们仍然发生在2012年之后,也就是最初警告事件发生八年之后,并且在该单位的功能失调性质应该变得明显之后的四年之后“Kirkup博士说,问题的根源在于Furness General的产科服务和各种因素,包括致命的混合,我们毫无疑问,导致了母亲和婴儿的不必要的死亡

“调查发现20例与三例孕产妇死亡有关的重大或重大失败治疗a在出生后或出生后不久,16名婴儿死亡在他的报告中,Kirkup博士继续说:“在这些病例中,不同的临床护理预计会阻止一名孕产妇死亡和11名婴儿死亡的结果

”他指出,皇家兰开斯特医院是由莫克姆湾NHS基金会信托基金会大学医院运营的另一个主要产科单位的四倍这样的照顾失败的频率展望未来,他表示,产房单位已表明有改善迹象,信托基金以及监管和监督体系,但他们“仍处于早期阶段,信托基金曾出现过虚假曙光”“这强调了理解必要变革的程度和深度的重要性,”他说,“其次,清楚地认识到,信托和更广泛的NHS都没有正式接受过去发生错误的程度,并将其承认给受影响的家庭直到发生这种情况,这些家庭认为可以取得进展“他表示,由于一些勤勉勇敢的家庭一直拒绝接受他们被告知的事情,这些事件已被揭发”,Kirkup博士说:“这些家庭应该得到良好的信誉这需要他们的努力在这么长的时间内反映了任何有关的NHS组织没有信用“今天,莫克姆湾的名称已被添加到从伊利医院延伸到中斯塔福德郡的一卷名为NHS的名字”报告阐述了为什么是这样以及它怎么可能避免重要的是,现在很明显看到的教训是学习和行动的,尤其是其他信任不能相信“它不可能在这里发生”的信任

“如果这些教训没有采取行动,我们注定迟早会再添加名册“48岁的卡尔亨德里克森,其妻子尼塔雅,35岁,新生儿切斯特在2008年去世,他说:”在任何其他行业,人们将被监禁“多达80个家庭对大学医院莫克姆湾信托提出过失声称,坎布里亚郡警方调查了一些指控罗伯特罗斯,一名医疗疏忽律师在石灰律师说:”显然,国家卫生系统医院内的文化必须改变审查的结果令人震惊 “莫克姆湾基金会信托的高级管理人员和领导人被允许扣留多年来关于其失败的重要信息,因此无辜的女性及其子女支付了最终的代价”

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